1. Persoonlijke gegevens en na mijn overlijden direct te waarschuwen
Ondergetekende |
|
Naam |
........................................................................................ |
|
Voornamen |
........................................................................................ |
|
Adres |
.................................................................. nr .............. |
|
Postcode / Woonplaats |
.............. - ....................................................................... |
|
Telefoon |
.............. - ...................................................................... |
|
Geboortedatum/Plaats |
............... - ..................................................................... |
|
Echtgenoot/ echtgenote van |
....................................................................................... |
|
Weduwnaar/ weduwe van |
....................................................................................... |
|
Samenwonend met / Partner van |
....................................................................................... |
|
Geloofsovertuiging |
....................................................................................... |
Medische informatie |
|
Huisarts |
................................................................................................... |
Ik heb het donorregistratie-formulier ingevuld O Ja O Nee |
Ik heb een hersencodicil O Ja O Nee |
|
Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld. Als u meer personen en / of instellingen wilt waarschuwen dan kunt u dat op een bijlage of bij de laatste pagina noteren. |
|
Naam |
................................................................................................... |
|
NAAM |
HANDTEKENING |
|
PLAATS |
DATUM |
|
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |
Terug naar inhoudsopgave Laatste Wensen
